2016/10/21 10:47

近年來(lái)，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)存在瘢痕子宮妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)（electiverepeatcesareansection，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)（trialoflaboraftercesareansection，TOLAC）兩種。TOLAC的成功率各國(guó)報(bào)道不一，從60%～80%不等；且子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高于ERCS，但整體風(fēng)險(xiǎn)率不足1%，一旦發(fā)生子宮破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死亡率明顯增加。因此，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有TOLAC意愿的孕婦必須在產(chǎn)前充分評(píng)估、具備陰道分娩適應(yīng)證、規(guī)范的產(chǎn)時(shí)管理、具備相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案的前提下實(shí)施TOLAC。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證：

孕婦及家屬有陰道分娩意愿，是TOLAC的必要條件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救VBAC并發(fā)癥的條件及相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且前次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，切口無(wú)延裂，如期恢復(fù)，無(wú)晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無(wú)其他手術(shù)瘢痕；胎兒為頭位；不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；2次分娩間隔≥18個(gè)月；B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)；估計(jì)胎兒體質(zhì)量不足4000g。

有以下條件其中一條的產(chǎn)婦屬于禁忌人群：

醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件；已有2次及以上子宮手術(shù)史；前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段縱切口或T形切口；存在前次剖宮產(chǎn)指征；既往有子宮破裂史；或有穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術(shù)史；前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥；超聲檢查胎盤(pán)附著于子宮瘢痕處；估計(jì)胎兒體質(zhì)量為4000g或以上；不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥。

醫(yī)生在產(chǎn)前宣教時(shí)，對(duì)于孕婦及家屬有陰道分娩的強(qiáng)烈意愿的，會(huì)告知孕婦及家屬剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩的利弊，對(duì)于可能發(fā)生的胎兒窘迫、子宮破裂等的緊急處理措施，做出最適合產(chǎn)婦的分娩方式的選擇。